EL TENDÓN ROTULIANO

El tendón rotuliano es la continuación del tendón del cuadriceps femoral por debajo de la rótula. Se inserta por un lado en la rótula y por otro en la tuberosidad tibial, por lo tanto tiene la particularidad de que une dos estructuras óseas. El tendón rotuliano o patelar es uno de los más potentes del cuerpo humano, tiene unos 4 ó 5 centímetros de largo, por algo menos de 3 de ancho y aproximadamente uno de grosor.

El tendón rotuliano junto con el tendón del cuadriceps participa en el movimiento de la rodilla y hacen posible la extensión de la pierna cuando se contrae el músculo cuadriceps. Es una estructura fundamental para mantenernos de pie frente a la gravedad, necesario para caminar, correr y saltar.

Las principales enfermedades que le afectan son la rotura del tendón rotuliano que puede ser total o parcial, ocurren generalmente en personas menores de cuarenta años y si no se reparan con cirugía ocasionan retracción y atrofia del músculo cuadriceps. También puede afectarse por tendinitis, proceso que se conoce como Rodilla del saltador.

Podríamos clasificar las lesiones del tendón de rotuliano en los siguientes grupos:

• Roturas del Tendón

Cuando el tendón rotuliano se rompe lo hace frecuentemente de forma completa y brusca. Lo más frecuente es que el paciente note un dolor fuerte y agudo. A veces se escucha el desgarro del tendón. A partir de ese momento no se puede ni caminar. En pacientes veteranos es más común la Rotura del Tendón del Cuadriceps.

Es una lesión poco frecuente pero puede verse en fútbol, baloncesto, balonmano, squash, o saltos.

Un traumatólogo con experiencia puede diagnosticar la rotura simplemente con la historia que relata el paciente y la exploración física, donde puede notarse un ascenso de la rótula. Aún así se hace rutinariamente ecografía o resonancia magnética para conocer exactamente cómo está el tendón roto.

El tratamiento quirúrgico es el más satisfactorio. En casos de pacientes con muchos riesgos que contraindiquen que el paciente pase por el quirófano el tratamiento consiste en la inmovilización (unas 6 semanas) y posterior rehabilitación de la fuerza. La mayoría de los pacientes son operados. La reparación abierta es la técnica que ofrece unos mejores resultados de cara a la vuelta al nivel previo de ejercicio. Se hace una reparación, reanclando el tendón al polo inferior de la rótula, y reforzando de diferentes maneras esa zona. En algunos enfermos con gran degeneración es necesario utilizar injertos o plastias con algún tendón próximo como el semitendinoso.

• Tendinopatías

El dolor crónico en el tendón rotuliano debe recibir esta denominación. Es frecuente en deportes en los que exista fundamentalmente la carrera y el salto. Como consecuencia del gesto deportivo repetido una y otra vez aparece la lesión, considerándose por lo tanto una lesión por sobreuso. La localización más típica es la zona proximal del tendón, en su zona de inserción en la rótula. Dicho cuadro recibe el nombre de Rodilla del Saltador.

Los periodos de descanso hacen mejorar los síntomas pero cada vez que se vuelve a una actividad normal, o habitual, reaparecen los mismos e incluso se agravan.

El diagnóstico es fácil, con dolor a la palpación, engrosamiento fusiforme del tendón, o presencia de nódulos. En casos de peritendinitis aguda puede existir chasquido con el movimiento. Siempre hay que realizar radiografías simples de la rodilla, para ver la morfología y posición de la rotula. La ecografía o la resonancia magnética ayudan a definir el estado del tendón, valorar si hay alguna rotura o quiste intratendinoso, a ver si existe un engrosamiento mayor o menor del peritendón y aumento o no del líquido entre el mismo y el tendón. La resonancia además puede evidenciar otras lesiones intraarticulares asociadas.

En fases agudas el tratamiento debe basarse en medidas conservadoras de frío, elevación, compresión y reposo o modificación de la actividad. En referencia a este último punto los síntomas son menores o inexistentes en bicicleta, piscina o elíptica, según en cada caso. Debe evitarse el gesto del salto mientras el paciente esta sintomático.

En los casos de mucho dolor y siendo necesaria la participación en alguna competición, puede utilizarse la infiltración con corticoides, pero no debe repetirse en más de tres ocasiones, porque podría debilitar el tendón y favorecer una rotura.

El tratamiento de fisioterapia que más ha demostrado su utilidad en recuperar un tendón con este problema es el Protocolo de Ejercicios Excéntricos que deben hacerse a diario durante 6 a 12 semanas, y con carga progresiva. Consiste en realizar flexiones (semisentadilla) con bajada lenta solamente con una pierna, que es la que trabaja en excéntrico el tendón.

En casos rebeldes se opta por añadir terapias más agresivas como las Ondas de Choque Extracorpóreas o la EPI. La combinación ondas de choque con excéntricos ha demostrado ser superior a cada uno por separado.

Las infiltraciones con factores de crecimiento plaquetarios o plasma rico en plaquetas (PRP) no han demostrado todavía buenos resultados en esta patología, y parece ser más útil en los casos de roturas parciales con tendencia a no cicatrizar.

La cirugía está indicada a partir de los 6 meses de tratamiento conservador bien realizado. Las técnicas consisten en liberar bien el tendón de las adherencias que lo cubren, abrir la el peritendon, y en casos de tendinosis, resección de las áreas patológicas si son macroscópicas o hacer tenotomías longitudinales si no son muy evidentes. Nosotros realizamos microtenotomias con terminal de radiofrecuencia (Topaz) en los tendones afectados de tendinosis.

La vuelta a una vida normal se sitúa en alrededor de 6 semanas, pero la actividad física debe ir reanudándose muy lentamente, haciendo especial hincapié en el fortalecimiento y maduración del tejido del tendón operado. El nivel previo puede tardar en alcanzarse aproximadamente un año, aunque se empieza a correr antes. El tendón queda engrosado tras la intervención pero deja de ser doloroso. La readaptación a la actividad en atletas de alto nivel es muy larga.

• Debemos hacer una mención especial a la patología del tendón rotuliano en pacientes que han sido operados del Ligamento Cruzado Anterior (LCA) utilizando como zona de injerto el tercio central del tendón patelar (Técnica de HTH autólogo). Son casos que deben evaluarse detenidamente para intentar resolver los problemas para arrodillarse o acuclillarse que en ocasiones presentan estos pacientes tiempo después de su operación del ligamento.